Les traitements locaux

Le traitement de première intention du psoriasis repose sur des thérapeutiques à action locale ou topique. Appliqués directement sur les lésions, les traitements locaux ont pour but de les faire disparaître. Certains d'entre eux, du fait de leur effets secondaires et de leur faible efficacité à long-terme, sont utilisés en traitement d'attaque tandis que d'autres, dépourvus d'effets rebonds, peuvent être préconisés en traitement d'attaque ou d'entretien.

 Dans cette palette, figurent les traitements hydratants (cosmétiques), les traitements kératolytiques, les goudrons et l'anthraline, les dermocorticoïdes, les dérivés de la vitamine D et ceux de la vitamine A. Les cures thermales peuvent par ailleurs aider certains patients, mais sans que l'on puisse prévoir leur impact.

Les traitements hydratants

La simple hydratation cutanée peut freiner de 50 % le renouvellement de l'épiderme et diminuer les démangeaisons.

Ces produits existent sous différentes formes : laits, crèmes, pommades ou baumes. Il faut opter pour la forme la plus agréable, souvent l'excipient le plus gras.

Les traitements kératolytiques

Ces médicaments contiennent de l'acide salicylique (de 2 à 20 %) qui permet de faire disparaître l'aspect squameux des lésions. Il ne faut pas l'associer aux dérivés de la vitamine D car ces derniers en neutralisent les effets.
Parmi les traitements kératolytiques, figurent la vaseline salicylée et l'urée ou les préparations à l'urée (de 20 à 40 %). L'urée s'avère plus pratique, en particulier sur le cuir chevelu.

Les kératolytiques se déclinent en pommades, crèmes et lotions. Ils peuvent parfois être associés à un dermocorticoïde sous forme de crème ou de pommade.
Des phénomènes d'irritation ou un eczéma de contact apparaissent parfois. L'application de ce topique est par ailleurs à proscrire juste avant une séance de photothérapie.

Les goudrons et l'anthraline

Utilisés depuis plus d'un demi-siècle, les goudrons (ou ichtyol) freinent le renouvellement de la peau. Ils exercent aussi une légère action antiseptique et anti-prurigineuse. Encore en vogue outre-Manche, les goudrons sont de moins en moins utilisés en France : ils sont en effet très inconfortables car salissants et malodorants. L'anthraline, ou dioxyanthranol, est aussi efficace que les goudrons et présente l'avantage de ne pas être carcinogène. Bien utilisé, ce médicament permet de blanchir jusqu'à 70 % des patients. L'anthraline peut être utilisé en "short contact therapy": on applique sur les lésions le médicament au principe actif fortement dosé et ce, pendant un temps très court, afin éviter l'irritation de la peau normale.
Ces médicaments entraînent souvent une irritation cutanée surtout autour des lésions, une folliculite (inflammation des follicules pileux) et une photosensibilisation.

On prescrit actuellement des goudrons de bois - dérivés de l'huile de cade - et des goudrons minéraux comme le coaltar. Les goudrons se déclinent sous forme de crèmes, solutions et shampooings. A noter que ces derniers ont été récemment retirés du marché en France.
L'anthraline, à faibles concentrations, peut aussi être appliqué sur le corps comme une crème hydratante, mais en évitant soigneusement le visage, les plis et les régions génitales. Cette présentation convient bien aux formes étendues de psoriasis. Elle doit être prescrite sous forme de préparation magistrale, fabriquée directement en pharmacie et non fournie par un laboratoire.
Goudrons et anthraline entrent d'ailleurs souvent dans la composition de préparations magistrales.

Les dermocorticoïdes

Les dérivés de la cortisone freinent les manifestations inflammatoires de la maladie, exercent une activité immuno-suppressive locale et, enfin, ralentissent la prolifération des kératinocytes. Fréquemment utilisés pour traiter les psoriasis peu étendus, ils se révèlent de précieux alliés lorsque le contexte exige un blanchiment d'urgence. Ces médicaments peuvent être efficaces à plus long terme dans les régions pileuses.

Plus ou moins puissants, les dermocorticoïdes existent sous une grande variété de présentations, associées ou non à de l'acide salicylique ou à un dérivé de la vitamine D. Ils se présentent sous forme de pommades, de crèmes, de gels, de laits et, bientôt, de shampooings.
Les pommades sont privilégiées pour les zones très sèches du corps. On prescrit parfois un traitement sous occlusion pour les régions du corps où les lésions sont très résistantes : on pose alors un film plastique à l'endroit où l'on a appliqué la pommade, ce qui décuple le pouvoir de pénétration de son principe actif.
Les gels et laits sont quant à eux réservés aux traitements d'entretien dans les régions pileuses et dans les plis.
La corticothérapie locale peut entraîner une atrophie cutanée, des vergetures, une folliculite et une acné.
Des problèmes de dépigmentation, une pilosité anormale et une allergie de contact à l'excipient peuvent se manifester lors d'applications répétées de dermocorticoïdes puissants. Ils disparaissent généralement à l'arrêt du traitement.

Les dérivés de la vitamine D

Particulièrement bien adaptés aux traitements de longue durée, ces médicaments freinent la multiplication des kératinocytes, réduisent l'inflammation et modulent les réactions immunitaires locales. Ils améliorent la qualité de vie des patients de 30 à 40 %. Ils sont plutôt réservés aux psoriasis peu étendus, dont la surface corporelle atteinte ne dépasse pas 40 %.

L'un des dérivés de la vitamine D le plus utilisé en France se présente sous forme de pommade, de crème et de lotion. Les deux premières présentations sont destinées à traiter les psoriasis en plaques très localisés. Les lotions sont quant à elles particulièrement bien adaptées au traitement des lésions du cuir chevelu.
Les dérivés de la vitamine D existent également, depuis peu, sous forme d'émulsion.
L'application de ces médicaments sur le visage est soit à éviter, soit à utiliser avec précaution, en raison d'une trop grande fragilité de la peau à cet endroit. Mais s'ils sont bien tolérés, ils peuvent être intéressants dans cette zone sensible, comme sur les plis. Généralement, ils sont utilisés une fois par jour
Avec ces traitements, on observe essentiellement des phénomènes d'irritation locale ainsi que des démangeaisons et, plus rarement, un eczéma de contact.

L'association dérivé de la vitamine D et dermocorticoïde

La première pommade associant un dermocorticoïde à un dérivé de la vitamine D est disponible en pharmacie depuis maintenant plus de deux ans. Son efficacité résulte de la combinaison, dans la même pommade, des deux principes actifs jusqu'alors incompatibles. Plutôt que d'appliquer chacun de ces principes actifs l'un après l'autre, une seule application permet un résultat rapide. L'action combinée du dermocorticoïde et du dérivé de la vitamine D permet de diminuer les réactions locales. Seuls 3 à 10 % des patients traités ont rapporté des effets indésirables (prurit et éruptions cutanées), soit beaucoup moins qu'avec le dérivé de la vitamine D seul ou autant qu'avec le dermocorticoïde seul.

Les dérivés de la vitamine A ou rétinoïdes

En 1999, un rétinoïde à usage local a été mis à la disposition des patients. Ce médicament améliore les plaques de psoriasis en freinant la multiplication des cellules de l'épiderme et en exerçant une action anti-inflammatoire. Mais il s'agit d'un produit irritant : il importe donc de trouver le rythme d'application qui ne donne pas lieu à une irritation. L'association à un corticoïde local puissant durant les six premières semaines de traitement augmente l'efficacité du médicament et améliore sa tolérance. Nous manquons encore de recul pour évaluer les effets thérapeutiques à long-terme de ce nouveau médicament. Il semblerait néanmoins que les bénéfices apparaissent plus lentement qu'avec la corticothérapie, mais qu'ils s'inscrivent dans la durée. Il est fréquemment associé à une corticothérapie locale en début de traitement.

Il se présente sous forme de gel, à différentes concentrations.
On observe fréquemment des phénomènes d'irritation cutanée ainsi que des démangeaisons et une desquamation.
La fréquence d'application doit être adaptée à la tolérance du patient. Il est nécessaire d'éviter toute irritation qui pourrait aggraver le psoriasis. Il faut appliquer ce produit uniquement sur les plaques.

Les cures thermales

Le soleil et la mer ont des effets bénéfiques chez 70 % des psoriasiques. Les stations thermales spécialisées dans le traitement des dermatoses proposent une prise en charge globale des personnes psoriasiques : soins thermaux quotidiens, conseils de soins et d'hygiène, entretien avec un psychologue, atelier de maquillage correcteur...

La cure offre une parenthèse bien appréciable au patient. Elle lui permet de mieux gérer sa maladie, d'avoir des échanges avec d'autres patients, bref, de se relaxer. Ce dernier point est tout à fait fondamental puisque le stress est fréquemment impliqué dans la survenue des premières poussées de psoriasis et des récidives.
Les cures thermales apportent une amélioration temporaire et ne peuvent être considérées comme des traitements en soi. Elles ne permettent qu'un temps de rémission court, allant de 4 à 5 mois après le retour de la cure.

On ne dispose pas à l'heure actuelle d'évaluation scientifique rigoureuse des bénéfices thérapeutiques des cures thermales. Certains centres ont néanmoins entrepris une évaluation de l'effet des cures : c'est le cas de la Roche-Posay qui a conduit en 1995 une étude pilote sur une centaine de patients psoriasiques. C'est également le cas d'Avène qui étudie le devenir des patients psoriasiques pendant et après la cure.

Des études sur les propriétés biologiques des composants des eaux thermales se développent régulièrement afin de mieux comprendre l'efficacité et les indications des cures.

Les cures thermales améliorent de toute façon la qualité de vie de bon nombre de patients. En France, ces cures sont prises en charge par la Sécurité Sociale sous certaines conditions. Pour en savoir plus, consultez notre dossier sur les modalités de prise en charge des cures thermales.

Les cures à la mer Morte

C'est une cure thermale utile pour les patients du nord de l'Europe qui ne disposent ni de station thermale ni d'une association efficace mer/soleil. L'eau de la mer Morte est l'une des eaux les plus salées au monde - dix fois plus que les autres mers - et contient de ce fait beaucoup de sels minéraux.

Comme la plupart des cures thermales, les cures à la mer Morte marient héliothérapie (expositions solaires), thalassothérapie (bains de mer), balnéothérapie (bains dans une eau fortement soufrée) et pélothérapie (application de boues).

A noter que dans cette région du monde, le rayonnement solaire - fort en UVA et faible en UVB - autorise des expositions solaires de plus longue durée.
Pour en savoir plus, consultez notre dossier "Cure thermale à la Mer Morte : La Jordanie".