Les traitements généraux

Ces traitements, qui agissent sur l'ensemble de l'organisme, sont rarement prescrits en première intention. On fait appel à eux lorsque le psoriasis a un impact très négatif sur la qualité de vie ou encore lorsque les traitements locaux ont été jugés inefficaces ou trop contraignants par le malade.

D'autre part, certaines formes sévères de psoriasis, comme le rhumatisme psoriasique, nécessitent la prescription d'un traitement systémique. Ces traitements sont parfois associés à des topiques ou à d'autres traitements généraux. Le but de ces associations est d'augmenter l'efficacité du traitement et de diminuer les effets secondaires.

Certains d'entre eux présentent par ailleurs des effets secondaires importants et font l'objet de contre-indications. Il convient aussi d'être attentif aux interactions possibles de ces molécules avec d'autres médicaments.

Les principaux traitements généraux sont : les photothérapies à UVB, la puvathérapie, la balnéopuvathérapie, le laser, les rétinoïdes, le méthotrexate, la ciclosporine et les anti-TNF alpha.

Les photothérapies à UVB

On sait que le rayonnement solaire entraîne une amélioration des lésions psoriasiques. La photothérapie à UVB consiste à s'exposer aux rayons ultraviolets B dans une cabine afin d'irradier la totalité du corps. Cette thérapie convient bien aux psoriasis étendus. Les UVB freinent la multiplication cellulaire ainsi que les réactions inflammatoires et immunitaires locales. On obtient de meilleurs résultats avec des UVB à spectre étroit, qui sont plus efficaces et mieux tolérés sur la peau, qu'avec les UVB à large spectre.

La cure comprend entre trois et cinq séances hebdomadaires. Le blanchiment des lésions nécessite généralement de 20 à 25 séances.
Cette photothérapie peut être prescrite en traitement d'attaque et, pour certains patients, en traitement d'entretien.
Il est important de surveiller régulièrement les patients en étant particulièrement attentif à l'apparition d'éphélides (tâches de rousseur) ou de kératoses pré-épithéliomateuses (lésions croûteuses durant plus d'un mois) ou de cancers de la peau.

La puvathérapie

La puvathérapie repose sur la prise orale d'un médicament - le psoralène - et l'exposition aux UVA qui transforme dans la peau ce médicament inactif en une molécule très active.

Pris de deux à trois heures avant l'exposition, les psoralènes sont rendus actifs par les UVA dans la peau et dans les yeux, d'où la nécessité de les protéger. Ils entraînent une extrême sensibilité de la peau et des yeux aux UVA pendant les 8 heures qui suivent la prise du médicament. Il convient par ailleurs de ne pas oublier que les UVA passent à travers les nuages et les vitres.

Ce traitement exerce une activité anti-inflammatoire, immunosuppressive et freine la multiplication des cellules de l'épiderme.
Il est réservé aux psoriasis étendus. Il est prescrit comme traitement de crise ou comme premier traitement général chez une personne n'ayant bénéficié que d'un traitement local.

Il permet d'obtenir dans 70 % des cas un blanchiment des lésions. Ce blanchiment peut persister un an après l'arrêt du traitement dans 30 % des cas.

Les cures de puvathérapie ont lieu à raison de trois séances par semaine pendant deux mois, puis d'une séance hebdomadaire pendant un ou deux mois.

Précautions à prendre :
Durant les séances, on protège ses yeux avec deux coques. L'exposition des zones fragiles, comme le visage ou, pour les hommes, les organes génitaux, est à proscrire.

A noter que dans le cas de la puvathérapie, les psoralènes doivent être avalés avec des aliments pour faciliter leur absorption et éviter d'éventuels troubles digestifs - nausées, douleurs de l'estomac.

Le traitement nécessite le port de lunettes de soleil dès la prise du psoralène et jusqu'à la tombée de la nuit, pour prévenir l'apparition d'une cataracte. Il faut aussi protéger la peau des UV naturels en appliquant une crème solaire sur les régions du corps exposées à la lumière avant et après les séances.

Pour prévenir le risque de survenue de cancer cutané, une dose cumulative maximale est fixée pour chaque patient selon son phototype. Lorsque ce chiffre est atteint, il faut surveiller la peau régulièrement et ce, tout au long de la vie car les cancers cutanés peuvent survenir 20 ou 30 ans après la fin des séances. Enfin, le risque d'induire des cancers cutanés avec la photothérapie UVB est nettement inférieur au risque induit par la puvathérapie.

La peau étant particulièrement desséchée pendant la cure, il est essentiel d'appliquer une crème hydratante sur l'ensemble du corps après chaque séance d'exposition.

La balnéopuvathérapie

Il s'agit de la même technique que la puvathérapie mais au lieu de prendre les psoralènes par voie orale, le patient est plongé pour une dizaine de minutes dans un bain - eau à 37° - auquel on ajoute une solution concentrée en psoralènes. L'exposition aux UVA a lieu au sortir du bain. Le visage et les yeux sont ainsi épargnés. Les doses reçues sont plus faibles que par voie orale. Elles prédisposent toutefois à un risque de cancer cutané sur le long terme.

Le laser

Trois types de laser conviennent au traitement du psoriasis : les lasers à UVB, les lasers à colorant pulsé et les lasers CO2. Les dermatologues recourent surtout aujourd'hui aux deux premiers.

Les lasers à photothérapie UVB délivrent des doses d'UVB de manière ciblée. Ils sont donc moins dangereux que la photothérapie à UVB ou la puvathérapie qui irradient entièrement le corps. Utilisés pour le traitement des psoriasis modérés et résistants aux traitements topiques, ils s'adaptent à toutes les localisations, y compris les régions des plis.

Les lasers à colorant pulsé ou lasers vasculaires sont quant à eux réservés aux « zones bastions » du psoriasis, à savoir les coudes, les genoux et le bas du dos. Il n'est pas efficace sur les nouvelles lésions. Ce laser émet une longueur d'onde n'entraînant aucun risque à long terme pour l'organisme.

Ces lasers permettent d'obtenir des périodes de rémission d'environ six mois.

Pour en savoir plus, n'hésitez pas à consulter notre dossier "Psoriasis et laser".

Les rétinoïdes

Ces médicaments - étretinate et acitrétine - sont des dérivés de la vitamine A qui facilitent la maturation des cellules superficielles de l'épiderme, freinent la prolifération des kératinocytes et jouent un rôle immunorégulateur au niveau des lymphocytes. Ils ont un rôle anti-inflammatoire important. Ils sont réservés au traitement de fond des formes sévères de psoriasis et du rhumatisme psoriasique.

Inefficaces à très faibles doses, ces médicaments deviennent efficaces lorsqu'on augmente les doses. En revanche, s'ils sont administrés à des doses très élevées, ils fragilisent tellement la peau qu'ils sont susceptibles d'aggraver le psoriasis. C'est la raison pour laquelle on augmente les doses très progressivement, soit tous les quinze jours. Chaque patient doit trouver la dose maximale qu'il tolère avec le plus de confort : cette dose est pour lui la plus efficace.
Les rétinoïdes sont rarement utilisés seuls et bénéficient d'une association avec les autres thérapeutiques, excepté dans le cas du psoriasis pustuleux localisé, essentiellement palmo-plantaire.

Ces médicaments se présentent sous la forme de comprimés.

Précautions à prendre :
Les femmes en âge de procréer opteront pour une contraception orale qui démarre un mois avant le traitement et se poursuit deux ans après son arrêt, car le médicament s'élimine parfois très lentement de l'organisme.

Une surveillance biologique - dosages du cholestérol, des transaminases et des triglycérides - est nécessaire avant et pendant toute la durée du traitement (après un mois de traitement, puis tous les trois mois).

La surveillance osseuse n'est quant à elle pas systématique, mais réservée aux traitements de longue durée. Des examens radiologiques doivent cependant être pratiqués en cas de douleur tendineuse pour rechercher une calcification. Il est par ailleurs essentiel de bien surveiller la courbe de croissance chez l'enfant.

En cas de suspicion d'un effet secondaire provoqué par les rétinoïdes, il est tout à fait possible de suspendre la prise de ces médicaments pendant quinze jours, puis de reprendre le traitement. Si l'effet secondaire suspecté disparaît, puis réapparaît, il peut être rapporté aux rétinoïdes. La décision de poursuivre ou non le traitement dépendra du retentissement de l'effet secondaire sur la qualité de vie du patient.

Rappelons que ces médicaments font l'objet d'une contre-indication absolue pour les femmes enceintes, en raison de leurs effets tératogènes (malformations du fœtus).

Le méthotrexate

Utilisé depuis plus de quarante ans, c'est le médicament-roi des psoriasis sévères. Il agit en freinant l'activation du système immunitaire dans la peau et possède également des propriétés anti-inflammatoires. Il est essentiellement prescrit dans le traitement des formes sévères de la maladie, dont le rhumatisme psoriasique, ou pour les psoriasis particulièrement résistants, lorsque les autres traitements se sont avérés inefficaces. Ce médicament peut être associé à tous les traitements locaux.

Ce médicament ne se prend qu'une seule fois par semaine. Le méthotrexate se présente sous forme de comprimés à prendre par voie orale ou de piqûres intra-musculaires mieux tolérées et dont l‘observance peut être meilleure.

Précautions à prendre :
La surveillance du méthotrexate est très simple et bien codifiée. On vérifie avant traitement que le rein et le foie fonctionnent bien, que la NFS (numération formule sanguine) est normale et en particulier que les globules rouges n'ont pas un volume augmenté. Durant les deux premiers mois de traitement, il suffit d'effectuer une NFS par semaine, puis tous les mois et de réaliser chaque mois un bilan hépatique.

Les doses doivent être ajustées en fonction de l'âge du patient : les personnes âgées bénéficient de plus petites doses que les adultes jeunes.

Au lendemain d'une piqûre ou de la prise d'un comprimé, l'exposition solaire ou aux UV est déconseillée.

L'alcool, certains sulfamides et les fortes doses d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués avec la prise de méthotrexate.

En cas de suspicion d'une toxicité hépatique, il est nécessaire de faire une ponction biopsie hépatique tous les deux ans. Celle-ci peut toutefois être réalisée plus précocement en cas de sujet à risque (patient alcoolique ou souffrant d'hépatite).

On étudie actuellement des méthodes moins agressives pour surveiller le foie, notamment la mesure du débit sanguin hépatique et le dosage régulier (tous les trois mois) d'un précurseur du collagène, le procollagène 3.

Les études sur l'association méthotrexate et anti-TNF alpha semblent prometteuses.

La ciclosporine

Ce médicament agit en bloquant les réactions immunitaires impliquées dans le déclenchement des poussées de psoriasis, ce qui freine la multiplication des kératinocytes et diminue les phénomènes inflammatoires.

Comme la ciclosporine présente de nombreux effets secondaires, on l'utilise surtout en traitement d'attaque sur une durée de trois à cinq mois. Après un traitement général de première intention, 90 % des patients sont blanchis et 30 % le restent six mois après l'arrêt du traitement.

Ce médicament est plus efficace s'il est administré en association avec un traitement local, comme les dérivés de la vitamine D.

La ciclosporine se présente sous formes de capsules de différents dosages.

Précautions à prendre :
La surveillance de la ciclosporine est simple : il suffit d'effectuer avant traitement une exploration fonctionnelle du rein, une NFS, un dosage de la créatininémie, un bilan dentaire afin de s'assurer qu'il n'existe aucune affection dentaire ou des gencives, et pour les femmes, un bilan gynécologique.
Ce bilan gynécologique permet de vérifier l'absence de lésion à papillomavirus du col utérin, qui pourrait être aggravées par la ciclosporine.

Les lipides du sang pouvant être augmentés par la ciclosporine pendant les trois premiers mois de traitement, des contrôles lipidiques sont prescrits. Il faut par ailleurs effectuer chaque mois une prise de tension artérielle ainsi qu'un dosage de la créatininémie (vérification de la fonction du rein). Enfin, un bilan rénal plus complet est réalisé après chaque année de traitement.

La ciclosporine est progressivement abandonnée avec l'arrivée des nouvelles thérapies.

Les biothérapies

Très ciblées, les biothérapies ont été mises au point pour inhiber la réaction auto-immune qui conduit au phénomène du psoriasis. Trois sont actuellement autorisées dans le traitement du psoriasis : les anticorps monoclonaux, les protéines de fusion et les protéines recombinantes.

Les anticorps monoclonaux sont créés en laboratoire et issus d'une seule et même souche de lymphocytes (un seul clone = monoclonal). Un anticorps monoclonal a une spécificité unique pour une seule molécule, tels un récepteur ou un antigène. Il permet de réduire les réactions de défense de l'organisme contre un élément reconnu comme étranger, par exemple.

Les protéines de fusion se composent de parties de différentes protéines.

Les protéines recombinantes sont produites par des cellules dont l'ADN a été modifié par recombinaison génétique. En "recombinant" ses gènes à un gène spécifique, on amène une cellule à produire la protéine "recombinante" codée par ce gène.

Récemment mises sur le marché, ces biothérapies sont indiquées dans le traitement du rhumatisme psoriasique et du psoriasis. Elles peuvent aussi être préconisées en cas de psoriasis sévère lorsqu'il ne peut être traité par les thérapeutiques habituelles, ou résiste à deux autres traitements systémiques parmi le méthotrexate, la ciclosporine et la photothérapie.

Injectables en sous-cutané ou en intraveineuse, les biothérapies ne peuvent aujourd'hui être prescrites qu'en milieu hospitalier pour les six premiers mois, par une ordonnance de médicament d'exception. En revanche, le traitement peut être renouvelé en ville.
Les biothérapies sont susceptibles de révéler certaines infections. Une surveillance au long cours est nécessaire. Le recul objective quelques risques majorés d'affections malignes.