La relation patient-médecin

La relation patient-médecin n’est pas neutre. Elle s’appuie sur un vrai dialogue, et nécessite une écoute attentive de la part du dermatologue.

Le psoriasis est une maladie chronique, dont les lésions sont affichantes. Cette dermatose entraine une blessure narcissique plus ou moins profonde qui se caractérise par une altération de l’image de soi, une atteinte de l’estime de soi et une baisse du sentiment de sécurité interne. La souffrance ressentie par les malades n’est donc pas seulement physique, mais aussi psychique. Les médecins ont longtemps pensé que les maladies dermatologiques n’étaient pas graves comparées à d’autres maladies mettant en jeu le pronostic vital (comme les cancers) ou à des maladies chroniques occasionnant douleurs et handicaps (comme l’arthrose). Or, le psoriasis est vécu aussi douloureusement que ces pathologies “lourdes” en raison du caractère visible de la maladie. Nombre des patients ont le sentiment que leur dermatologue ne prend pas assez en compte l’impact de la maladie sur leur qualité de vie, ne les écoutent pas suffisamment ou ne les consultent pas pour le choix de leur traitement. Une écoute médiocre favorisera par ailleurs le nomadisme médical. A l’inverse, un patient qui bénéficie d’une écoute attentive suivra mieux son traitement et vivra mieux avec sa maladie. La relation médecin-malade doit être harmonieuse afin de permettre d’aborder les deux principaux écueils dus à la chronicité de la maladie : l’impact de la maladie sur la qualité de vie et la compliance au traitement.

Un dialogue médecin/malade de qualité se fonde sur une écoute attentive et personnalisée de la part du dermatologue. Rien de plus perturbant pour un patient que d’être face à un médecin dont l’écoute est flottante !

Un dermatologue qui sait écouter sait également poser les bonnes questions à son patient au bon moment. Constater que son médecin a bien pris en compte toutes les données de son histoire personnelle ne peut que rassurer le malade et lui prouver qu’il a établi avec ce dernier un lien privilégié. Certains patients n’osant pas poser de questions, le médecin doit aussi les inciter à le faire. En étant attentif aux propos de son malade, le dermatologue repérera aussi les fragilités psychologiques de ce dernier : il appréciera par exemple sa fragilité narcissique et décèlera si celle-ci elle était déjà présente avant la survenue de la dermatose. Si tel est le cas, il en déduira que son patient vivra difficilement avec sa maladie. Et ce, même s’il n’a que deux plaques de psoriasis : son patient n’aura pas la même appréciation de la gravité de son psoriasis que lui-même.

La courte durée des consultations n’empêche nullement l’instauration d’une relation de confiance entre le dermatologue et son patient et la prise en compte par le dermatologue de la dimension psychologique de la maladie : “le psoriasis est une maladie chronique, aussi le médecin et son malade sont-ils amenés à se revoir fréquemment. Ils peuvent donc envisager de fractionner les entretiens”, précise le Dr S C.

Témoignage : Jean-Pierre, 61 ans
“Mon psoriasis est apparu il y a 5 ans suite à un stress important. Je prends aujourd’hui des traitements locaux. La première fois que j’ai consulté une dermatologue, elle a juste posé le diagnostic de psoriasis sans me donner d’informations sur la maladie, dont j’ignorais même le nom. J’ai eu l’impression de ne pas être impliqué dans la décision thérapeutique. J’ai recueilli des informations sur le psoriasis via Internet et au sein de l’APLCP. Lors d’une autre consultation, je souhaitais que mon médecin me donne des médicaments par voie buccale. Elle a refusé mais ne m’a pas expliqué les raisons de son refus. Je n’ai pas insisté parce que je suis plutôt réservé, mais j’ai été frustré par sa réaction. Puis, je me suis dit que mon cas n’était peut-être pas si grave que cela. La dimension psychologique est importante dans cette maladie. Or, les dermatologues ne la prennent pas suffisamment en compte. Même si j’ai conscience qu’ils sont débordés et ont aussi affaire à des patients qui ont de graves maladies, comme des cancers de la peau”.

La relation médecin-patient se fonde sur une inégalité : le malade qui vient consulter est dans un état de faiblesse. Il peut se sentir diminué par sa maladie, voir même infantilisé. Même si la relation médecin/malade a gagné en souplesse (grâce aux associations de patients, les malades sont aujourd’hui mieux informés sur leur maladie et participent de plus en plus aux choix thérapeutique), le médecin reste malgré tout le détenteur d’un savoir. De fait, un patient peut se sentir dénué de tout pouvoir lorsque le dermatologue ne lui fournit pas suffisamment d’informations sur sa maladie ou emploie un jargon médical qu’il ne maitrise pas. Il sera alors tenté d’obtenir ces informations ailleurs (revues de santé, Internet...). S’informer en dehors du cabinet médical est globalement positif, avec cependant un bémol : on encourt le risque d’avoir une représentation schématique du psoriasis (alors que chaque cas est particulier). De toute façon, rien ne remplace les échanges vivants d’un patient avec son dermatologue, lequel devra pour sa part répondre sans se dérober aux questions posées, y compris aux plus gênantes !

Le dermatologue doit pouvoir déceler une dépression chez ses patients atteints de psoriasis : outre la souffrance morale qu’elle entraîne, la dépression constitue un obstacle à l’observance thérapeutique et, par conséquent, à la réussite du traitement.

Témoignage : Nicole, 50 ans
“Le psoriasis a fait son apparition lorsque j’avais 13 ans. J’étais couverte de lésions de la tête aux pieds ! J’ai du consulter depuis une quinzaine de dermatologues. Le plus souvent, les médecins ne s’intéressaient pas à l’impact du psoriasis sur ma qualité de vie. Lorsque le psoriasis recouvrait 98 % de mon corps, j’avais des idées suicidaires. J’ai consulté un médecin qui m’a dit “Mais vous pouvez quand même travailler !”. Je me souviens aussi d’un autre dermatologue qui m’a prescrit un médicament par voie orale sans mentionner les éventuels effets secondaires. Or, 15 jours après le début du traitement, ces effets indésirables sont apparus. Je pense que les médecins et moi-même sommes tombés dans le piège de l’acharnement thérapeutique. Par ailleurs, j’étais une personne craintive, qui avait besoin d’être soutenue, mais ne pouvait le formuler. Désormais, j’ai pris de l’assurance face à mon médecin. Je souffre depuis deux ans d’une arthrite psoriasique. Je fais une psychothérapie. Et je consulte un médecin généraliste qui a une écoute attentive et m’explique bien les effets des traitements. Bref, je prends mieux en charge ma maladie”.

Le dermatologue décryptera aussi la façon dont son patient se représente son psoriasis. Ces représentations conscientes, mais également inconscientes, sont inhérentes à sa culture, son histoire personnelle, familiale... Elles donnent naissance à des pensées ou/et des comportements spécifiques : “L’un de mes patients pensait que la survenue de son psoriasis signait son arrêt de mort, parce que son propre père avait développé cette maladie deux ans avant de mourir”, souligne le Dr S C. Par ailleurs, il est des patients qui attribuent aux autres des croyances sur leur dermatose. Tel patient sera ainsi persuadé que tout le monde le rejette parce qu’il souffre de psoriasis...

La relation médecin-malade est une relation humaine qui est loin d’être neutre, et qui met en jeu beaucoup de sentiments positifs et négatifs de la part des deux protagonistes. Ces éléments peuvent faciliter la communication ou, au contraire, l’entraver. On pressent à quel point la personnalité du malade et du médecin influent sur la relation thérapeutique. Par exemple, un patient “dépendant” aura du mal à réfléchir, à prendre des décisions et aura besoin d’être sans cesse conseillé et rassuré par son médecin. Pour lui, le médecin idéal sera plutôt dirigiste et paternaliste. De son côté, un patient “obsessionnel” (souci du détail et de l’ordre, besoin de maitrise) sera en quête d’un médecin ordonné et méticuleux, qui lui donne des repères.

Le patient peut développer à l’égard de son médecin des sentiments positifs et négatifs : il répétera un style de relations qui s’enracine dans son vécu infantile. Les psys nomment ce mécanisme transfert. Certains patients font ainsi preuve d’une grande gentillesse, voire d’une docilité envers leur médecin. Ils suivent leur traitement au pied de la lettre. A l’autre pôle, il y a ceux qui se conduisent comme des adolescents, sans cesse en rébellion contre l’autorité médicale. Et qui pourront se montrer rétifs à toute décision médicale et à toute proposition thérapeutique.

Du côté du dermatologue, il existe un contre-transfert, qui correspond à l’ensemble des réactions que le patient suscite en lui, ces réactions pouvant être positives ou négatives. Le médecin réagit bien sûr selon son vécu. Il doit s’interroger sur lui-même : pourquoi a-t-il choisi d’être médecin ? Quelles sont ses relations à la maladie et à la mort ? Qu’est-ce que soigner signifie pour lui ?...

Ces prises de conscience permettront au médecin de mieux faire face à certaines situations dans sa pratique quotidienne. Exemple : un médecin pourra ressentir un sentiment d’impuissance face à un malade en situation d’échec thérapeutique. Il devra repérer ce sentiment qui pourrait le mener progressivement à se décourager et à désinvestir son malade. “Le médecin doit garder à l’esprit que soigner ne signifie pas toujours guérir. Guérir une personne, c’est aussi l’accompagner, la soutenir et la soulager de ses maux”, ajoute le Dr S C.

Témoignage : Clarisse, 50 ans
“Je souffre de psoriasis depuis l’âge de 16 ans. Actuellement je me soigne par homéopathie. J’ai gardé en mémoire une consultation avec un dermatologue qui m’a prescrit des séances de puvathérapie sans même m’examiner ! Il n’a pas non plus évoqué la toxicité de ce traitement. J’ai aussi rencontré une dermatologue rétive à toute cure thermale. J’ai du faire des pieds et des mains pour la convaincre qu’une cure me ferait le plus grand bien. Ce qui a d’ailleurs été le cas. Elle a donc changé d’avis et m’a par la suite prescrit une cure thermale annuelle. J’ai connu une période de nomadisme médical il y a une dizaine d’années. Les médecins ne comprenaient pas que le fait d’aller à un entretien d’embauche avec des lésions au visage relevait pour moi de l’impossible. Puis j’ai rencontré un médecin homéopathe chaleureux qui sait écouter et m’a aidée à prendre en charge mon psoriasis. Aujourd’hui, je fais une psychothérapie, car j’ai pris conscience que ma maladie est aussi en rapport avec un mal-être intérieur et une colère “rentrée”.

Une étude récente* concernant des patients souffrant de psoriasis (interrogés 3 mois après une première consultation), montre que seuls 61 % des traitements sont correctement suivis. La non-observance a différentes causes : le patient peut trouver le traitement trop contraignant, craindre ses effets secondaires, être découragé par le manque de résultats... Il est donc essentiel que le dermatologue explique au malade et correctement les traitements et évite aussi la surenchère thérapeutique. Par ailleurs, le choix du traitement relève d’une décision partagée. La stratégie thérapeutique fait l’objet d’une négociation entre le médecin et la malade. Le dermatologue doit savoir repérer les attentes de son patient, mais aussi ses résistances et ne pas lui imposer tel ou tel traitement.

Si le patient se sent vraiment impliqué dans la décision thérapeutique, il acceptera mieux son traitement et ses éventuels effets secondaires et, par conséquent, il prendra mieux en charge sa maladie.La non-observance est aussi pour le médecin l’occasion d’établir une relation plus authentique avec son malade. Ce dernier pourra alors lui confier son découragement, ses craintes, ses idées reçues sur la maladie... Dans les dermatoses chroniques, les échecs thérapeutiques ne sont pas rares. Le dermatologue tirera parti de cette situation d’échec, en évitant l’acharnement thérapeutique, qui ne ferait que renforcer un sentiment d’hostilité de part et d’autre, et en faisant de son patient un allié thérapeutique.

Remerciements à l’Association pour la lutte contre le psoriasis (APLCP)

* SS Zaghloul, MJ Goodield. Objective assessment of compliance with psoriasis treatment. Arch Dermatol 2004 ; 140 : 408-14

Sources :
- Dermatologie : Clés de communication médecin-patient, Dr Sylvie Consoli, Pr Silla Consoli. (Editions Scientifiques L & C ; Leo)